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兩年之后不可抗辯 合同各方爭論不休


文章作者:劉世軍 梁東 發布時間:2019-07-25 瀏覽次數:

投保兩年后索賠獲法院支持

2012年3月10日,李某在某壽險公司為自己投保一份重大疾病保險,保額為15萬,保險合同自2012年3月13日零時起生效,之后李某每年按期繳納保險費5680元。2015年5月2日,李某向保險公司報案稱其在某市腫瘤醫院確診為肝癌。5月6日,李某向保險公司提出重大疾病理賠申請。經保險公司核實,投保人李某曾于2011年底確診患有慢性乙型肝炎,之后多次住院治療。5月21日,保險公司以投保人李某投保時未履行如實告知義務、嚴重影響公司承保決定為由,提出拒賠,扣除李某已領取的部分賬戶價值后,退還李某剩余所交保費。多次協商溝通無果后,李某于6月10日向當地法院提起訴訟,請求法院判令保險公司支付保險賠償金15萬元。

經法院審理查明:2011年12月10日,李某因持續性嘔吐腹瀉、肝區不適住院治療,經某市第一人民醫院診斷為慢性乙型肝炎。2013年6月16日至7月3日,由于病情加重,李某在某市腫瘤醫院住院做進一步治療,并確診為肝硬化。2013年10月20日至11月5日,李某因病情加劇再次住院治療。2015年5月2日,李某肝區疼痛加劇,緊急住院治療,診斷報告顯示:患者肝功能減退跡象明顯,胃腸道有出血現象、持續性黃疸、食管胃底靜脈曲張,最終確診為肝癌。5月6日,李某向某保險公司申請理賠。5月21日,某保險公司以李某未履行如實告知義務為由通知李某解除保險合同,拒賠保險金,從而引發雙方糾紛。案件受理期間,李某因病情惡化,胃腸道大面積出血死亡,李某妻子童某代為行使相關權利。

另查明:李某投保單中有關“是否有既往病史欄”中均選擇的否,客戶回訪錄音中顯示李某承認對健康告知事項相關信息填寫準確,且確認是本人簽字。保險合同中規定原位癌屬于重大疾病范疇,且第十項重大疾病(慢性肝功能衰竭失代償期)的釋意為:指因慢性肝臟疾病導致的肝功能衰竭,須滿足下列全部條件:(1)持續性黃疸;(2)腹水;(3)充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。

法院經審理認為:原告與被告所簽訂的保險合同是雙方真實意思的表達,符合相關的法律規定,合同有效。雙方當事人均應按照合同規定,享有權利,履行相關義務。雖然,原告在投保前被確診為慢性乙型肝炎,未履行如實告知義務,但根據《保險法》第十六條規定:“自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。”故對原告的訴訟請求予以支持,被告應于本判決生效之日起十日內向童某支付保險賠償金15萬元,并承擔案件受理費用2050元。

避免投保人利用“不可抗辯條款”欺詐

《保險法》第十六條第三款規定:“自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。”這就是我們通常所說的“不可抗辯條款”。在與此有關的保險訴訟案件中,法院往往依據此條款作出有利于被保險人的判決。本案爭議的焦點也在于不可抗辯本身,即投保人不履行如實告知義務,合同成立兩年后,保險公司能否單方面解除合同的問題。

我國保險立法中增設“不可抗辯條款”最大的意義在于能促使保險公司及時考核、發現問題,并及早做出決策。超過一定期限,投保人應持續享有合同利益,保險公司不能濫用合同解除權。否則,投保人在一個較長的時期內不間斷的繳納保費,當保險事故發生時,只要保險人能夠發現投保人在訂立合同時有未如實告知的情況,都可單方面解除合同,就可能導致投保人的長期利益得不到有效保障。本案中投保人故意不履行如實告知義務,直至兩年的可抗辯期過后,向保險公司申請理賠,法院最終雖依據“不可抗辯條款”判定投保人勝訴,但由此類案件引發的保險合同雙方矛盾仍在持續發生,而關于兩年的可抗辯期是否合理,更是各方爭論的焦點。

筆者認為,由于人力、物力各種資源的限制,保險公司不可能做到對每份保單的被保險人都進行體檢。實務中往往設定一個體檢的保額或年齡,被保險人超過某一保險金額或年齡的,才在其體檢合格后予以承保。因此,多數保單仍然是在最大誠信原則的基礎之上建立的。保險公司的擔憂究其根本是對兩年之后不可抗辯的絕對服從,并無除外情況,即便是投保人存在明顯的欺詐行為。保險欺詐是指投保人不遵守誠信原則,故意隱瞞有關保險標的的真實情況,誘使保險人承保,或者利用保險合同內容,故意制造或捏造保險事故造成保險公司損害,以謀取保險金的行為。其實際上是“故意”行為,并不是誤報或漏報有關情況這么簡單。因此,能否將保險欺詐行為作為不可抗辯制度的底線。在投保人以牟利為目的,欺詐保險人,欺騙保險金時,將其作為適用不可抗辯條款的除外情況。從根本上降低道德風險,平衡保險合同雙方的權利義務。當然,其操作的可能性仍需要保險各方做更深入的研究。


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